“Para que el voucher en salud sea eficaz debe ser organizado desde una política pública”

La falta de financiamiento del sector salud en Argentina es una problemática que ya lleva décadas. Por otra parte, desde mediados de 2023 se ha retomado en Argentina, junto a otros países de la región, la propuesta de políticas de salud centradas en financiar la demanda que entreguen a la población vouchers para servicios de salud. Para entender cómo funcionaría, tuvimos la oportunidad de dialogar con el Dr. Federico Tobar, quien es especialista en Economía de la salud y actualmente se desempeña como asesor global en Sistemas de Salud y Financiamiento del Fondo de Población de las Naciones Unidas.

En cuanto al concepto de voucher explicó: “Un voucher es un documento que acredita el pago de un producto de un servicio. Constituye una herramienta de comercialización muy usada en mercado de bienes y servicios que permite sesgar un consumo, pero al mismo tiempo confiere libertad de elección al usuario. Desde la década de 1950 Milton Friedman promovió el empleo de vouchers en políticas públicas para financiar servicios educativos. Un argumento que frecuentemente hace Friedman es que si se divide el gasto total que el Estado realiza en educación por la cantidad de egresados en cada nivel educativo, el resultado suele ser mucho mayor que el costo de financiar la misma educación en escuelas privadas. Financiar vouchers desde el Estado es, entonces, una forma de transferir poder adquisitivo al ciudadano. El objetivo es empoderar al hogar para que elija la escuela (pública o privada) que mejor se adapte a las preferencias de los padres y a las necesidades del niño. También permitir que las familias de bajos ingresos accedan a escuelas privadas. Por lo tanto, impone a la escuela la responsabilidad de brindar educación de calidad para captar los vouchers”.

Sin embargo, Tobar explica que si llevamos este concepto al ámbito de la salud la implementación de vouchers presenta condiciones diferentes a las del sector educativo. Hay cuatro rasgos estructurales de la salud que incorporan restricciones a un uso eficiente de los vouchers. “El primero es la asimetría de información, que es señalada como un problema por el mismo Milton Friedman, quien reconoce que los consumidores pueden tener muchas más restricciones para hacer una elección optima de un seguro de salud que de una escuela”.

“El segundo es el denominado abuso moral. El también galardonado Premio Nobel (2001) Joseph Stiglitz reconoce que en salud existe el riesgo de un consumo abusivo, cuando el ciudadano no es quien paga la cuenta médica. Entonces, otorgar un voucher a los ciudadanos para que financien sus cuidados médicos podría no siempre redundar en mejores resultados de salud”.

“La tercera restricción, o condición en la que un voucher no funciona en forma adecuada es la selección de riesgos, un problema típico del sistema de salud norteamericano donde los prestadores responden a incentivos para brindar aquellas prestaciones en las que obtiene mayores ganancias en lugar de privilegiar lo que necesita el o la paciente para recuperar su salud”.

“Una cuarta restricción que puede afectar la performance de los vouchers radica en que puede perjudicar la economía de la prevención. Lo que desde el saber popular se propone como “es mejor prevenir que curar” tiene su correlato sanitario en la premisa de la integración de los cuidados”.

¿Cuándo usar vouchers en salud? 

Para el licenciado Tobar, el voucher puede constituir una herramienta innovadora y competitiva para promover la salud de la población. Pero si no se utiliza en la forma adecuada puede ser contraproducente. “Por ejemplo, puede terminar debilitando los servicios públicos y aumentando el gasto en salud sin obtener mejores resultados sanitarios. El voucher va a incentivar un aumento de las prestaciones y, por lo tanto, un aumento del gasto en salud. Las experiencias exitosas centran los voucher en dos condiciones alternativas: o buscan incentivar la provisión y utilización de prestaciones estratégicas (como inmunizaciones, planificación familiar y prevención del embarazo adolescente, salud materno infantil); o buscan extender cobertura para una población muy vulnerable que por otros medios no accedería a los cuidados básicos (migrantes, etnias minoritarias, habitantes de áreas periféricas, etc..). En el fondo, se trata de promover, a través de una inyección de fondos públicos, la consolidación de mercados de servicios médicos allí donde hay certeza que más prestaciones es mejor en términos de resultados epidemiológicos”.

El especialista explica que cuando el voucher equivale a un plan integral de cobertura hay dos preocupaciones centrales. La primera es que la introducción del esquema de vouchers no incremente los costos de transacción. Dicho de otra forma, que no encarezca la cobertura. En segundo lugar, que exista interés suficiente y sostenido de los prestadores en participar en la oferta. Dado que cuanto más limitada la oferta menor resultará la capacidad de elección del ciudadano y la competencia puede terminar volviéndose cautividad de prestadores monopólicos.

Los beneficios del uso del voucher

En cuanto a los beneficios que esta iniciativa puede traer aparejados, Tobar indicó: “Si el voucher en salud se utiliza para financiar coberturas, y no prestaciones como se hace ahora en algunos municipios, es decir si se cubre el Programa Médico Obligatorio para la gente que no tiene obra social ni prepaga, entonces se transforma en un seguro público. Eso permitiría que los hospitales públicos cobren por todo lo que hacen, es decir, contribuiría a armar un esquema de financiamiento para que tengan autonomía e incentivos para gestionar costos, mejorar su perfil y habría más recursos asignados para el sector público. En ese contexto, tendrían mayor descentralización de la gestión, serían más autónomos, podría haber más incentivos para el personal y los hospitales competirían entre ellos”.

Para poner un ejemplo de esto, resaltó: “Es parecido a cómo funciona en Brasil, donde tienen una parte del presupuesto garantizada y otra es un financiamiento a la demanda, ya que cobran al gobierno por lo que brindan como prestaciones al paciente a través de módulos por diagnóstico. Entonces, una de las ventajas es organizar la asignación final de los recursos de manera que los hospitales sean más competitivos, autónomos, tengan más gestión de costos y se especialicen en un perfil donde tengan mayor resolutividad y demanda. Esto llevaría a un ordenamiento microeconómico del sector salud en el sector público”. 

Tobar finalizó diciendo que para que funcione y se pueda llevar a la práctica de manera eficiente, “el requisito que eso tiene, es que debe ser organizado desde una política pública, no puede surgir en forma espontánea como está sucediendo en algunos municipios”.